在工作中经常会碰到有的家长说,因为宝宝有黄疸、先天性心脏病或者是早产儿等原因,不能为宝宝进行疫苗接种,甚是着急。对此,本人有几点认识。仅供各位家长朋友参考。(1)早产儿及脑损伤患儿不是接种疫苗的禁忌症。脑损伤不会因接种疫苗而发生不良反应,或加重损伤,他们发生不良反应的几率并不比普通人高。脑损伤的孩子是可以按期进行疫苗接种的。对于早产儿,像乙肝疫苗,在国外很小的早产儿(32周或28周以下),还要加一针,就是在出生时打一针,然后在足月或出院时再打一针,一共打四针。(正常儿童乙肝疫苗打三针,分别为出生时、1个月、6个月),所以早产儿及脑损伤患儿不是接种疫苗的禁忌症。(2)先天性心脏病患儿是否可以接种疫苗。一般情况下心功能良好的先心病患儿如小型室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损等,预防接种对孩子不会有严重影响。相反,这些有心脏缺陷的小孩更应该接种,因为他们的抗病能力比正常儿童要弱,一旦感染将非常难治愈。但是对于有心功能障碍的先心病患儿不能按时接种,尤其是出现严重心力衰竭或伴有严重青紫缺氧症状的先心病患儿应禁止接种,可以在术后精神、体力基本恢复正常(3-6个月)补接种。(3)宝宝能不能打疫苗,关键是要看这个疫苗是活苗还是死苗,是完全灭活的死疫苗,还是减毒活疫苗。一般而言,如果孩子有脑损伤、早产等问题,你要是不敢打,是可以晚一些打的。活疫苗只有三种:水痘、脊髓灰质炎、麻风腮,这三种可等待病情稳定后再接种。所有死疫苗可以正常接种。同时,联合疫苗里面基本都是死疫苗。可以放心接种。体质较弱的儿童,最好先接种灭活疫苗,提倡接种联合疫苗。(4)哪些孩子不能接受疫苗接种a.疫苗接种的绝对禁忌症是免疫功能异常,即免疫功能缺陷。如果这个孩子存在免疫功能缺陷,那么他接种疫苗是非常非常危险的,他会发生强烈的不良反应,甚至造成死亡。b.正在发热,体温超过37.5℃的儿童,应查明发烧原因,治愈后再接种。因为接种疫苗后会出现体温升高,加重病情。c.如果患儿是过敏体质,在接种疫苗前需详细了解并明确其过敏原,如疫苗中含有该过敏原就不能接种,不含有该过敏原的疫苗可以接种。d.如果患儿有严重的营养不良及消化功能紊乱的,尤其在1周岁以下的婴儿,不宜接种疫苗。此时患儿往往免疫功能低下,接种更易引发新的疾病。e.正在发生腹泻的儿童,若每天大便次数超过4次,不宜服用脊灰糖丸疫苗。f.正在患急性传染病(如流感、病毒性肝炎、肺炎)以及痊愈后不足2周的恢复期儿童,应暂缓接种疫苗。
1:凭感觉经常有就诊时家长说孩子发热多久多久了,问他体温多少,回答不知道,只是感觉发热了。其实孩子身体感觉烫未必就是发热。譬如疯狂的玩、大声的哭,刚从温暖的被窝里出来,或刚刚在太阳下晒过等等,都会使身体发热。但这些情况下,孩子的皮肤温度在15分钟左右就能恢复正常。当以上原因被排除时,如果孩子仍感到发热或不舒服,则有80%的可能是真的发烧了。但是,必须要经过正确的测量以明确。2:发烧就会对身体有害发烧可以启动身体的免疫系统,是身体保护机制之一。普通发烧可以帮助患儿童抵抗体内感染,通常是对身体有好处的。3:发烧会烧坏大脑、或者烧成肺炎其实,只有体温高于42℃时,发热才会对大脑造成伤害。并且只有当身体处在极端的环境温度下时,体温才会高到这种程度。(比如在热天把孩子关在封闭的车里)。肺炎也不是发热烧的,那是由于病菌的感染所致。4:发烧必须吃药退热只有发烧在引起不适时才需要治疗。通常孩子的体温未达到38.5℃时,是不用服用退热药的,主要进行物理降温,多喝水就可以。但当体温超过38.5℃时如果孩子精神不佳、哭闹、脸色苍白发灰,就需要服用退热药物治疗。5:如果不及时退烧,体温会一直升高由感染引起的发热,抗感染治疗是最重要的,感染控制了,体温自然会下降。6:体温降不下来,感染会越来越重对药物没有反应的发热可能是由病毒或细菌造成的,发热的高低与感染源的严重性无关。7:体温降下来后,就不会再反弹。大部分由病毒感染引起的发热通常会持续2—3天。因此,当药力逐渐减弱,体温就会反复。只有彻底制服了病毒时,发热才会消失。8:体温很高,病情就很严重。发热时体温高,病情不一定严重。如果患儿除发热外伴随精神差、面色发暗、呼吸困难等症状,病情当然十分严重了。总之,其实发烧并非坏事情,它能帮助孩子摆脱感染。往往是患儿针对病原体免疫功能较好的一个表现,请不必过度紧张。
重视儿童支气管哮喘的规范化诊治支气管哮喘(以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病。近20年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势,2010年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率达到3.02%,部分地区的患病率超过7%,已接近发达国家的水平[1]。但我国儿童哮喘的总体控制水平仍然不甚理想[2],儿童哮喘仍然是一个重要的医疗和社会问题。中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会在2008年修订了"儿童支气管哮喘诊断与防治指南"[3],并在全国范围内进行了广泛的临床推广,在指导临床医生规范诊疗儿童哮喘上发挥了重要的作用。最近几年,国内外儿童哮喘的诊治研究取得了较大进展,尤其体现在对儿童哮喘本质的认识和具体诊治方案等方面[4],因此有必要对2008年版儿童哮喘指南进行适当修订,使之与时俱进,更利于规范儿童哮喘的管理,提高儿童哮喘的控制水平。为此,中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会在2015年初启动了儿童哮喘指南的修订,本次修订的"儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[5]"(以下简称新版指南)主要根据我国儿童哮喘的诊治现状,国内外临床研究进展,并参照国内外相关指南和共识而制定。新版指南的修订历时1年,共进行了4次集体讨论,并广泛征求全国儿科呼吸专家意见,先后收到120余条修订意见,充分体现出集思广益、科学严谨的学术态度。新版指南在注重科学的基础上,强调了实用性和可操作性。2010年完成的我国第三次城市0~14岁儿童哮喘的流性病学调查,提供了一份较全面的我国儿童哮喘诊治现状基本资料。调查结果显示,虽然我国儿童哮喘的诊断率较10年前有明显提高,但是仍有接近30%的儿童哮喘未能得到及时诊断[1],表明诊断不足仍是我国儿童哮喘管理中应该注意的一个重要问题。分析其原因,主要是目前我国儿童哮喘的诊断主要依据于临床诊断为主,尤其是对于幼龄儿童,不但缺乏可靠的、量化的客观诊断指标,而且对于该年龄段儿童哮喘诊断的认识不足。新版指南在对原有儿童哮喘诊断标准进行了部分文字表述修改的基础上,明确了此儿童哮喘的诊断标准适用于各年龄阶段的儿童,即儿童哮喘仅有一个诊断标准。同时基于儿童哮喘在不同年龄段所具备的特点,并与国际上主流哮喘诊治指南的分类保持一致[6],新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为≥6岁和<6岁。对<6岁儿童喘息的临床特点及其与哮喘的关联性,进行了重点阐述,提出一些有助于该年龄组儿童哮喘诊断的线索,强调并非所有喘息的儿童都是哮喘,对于<6岁喘息儿童的临床评估中要重视喘息发作频度和严重度,尤其要重视抗哮喘药物治疗的临床效应在疾病诊断中的价值。< span="">哮喘的关联性,进行了重点阐述,提出一些有助于该年龄组儿童哮喘诊断的线索,强调并非所有喘息的儿童都是哮喘,对于药物治疗的临床效应在疾病诊断中的价值。针对目前<6岁儿童哮喘诊断存在的诸多问题,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组在最近启动了<6岁儿童哮喘诊断标准建立的研究,该项全国性研究将参考曾经在我国儿科临床广泛应用,由我国学者华云汉等[< span="">7]提出的婴幼儿哮喘诊断标准("32111"评分诊断标准),重新设计评分标准,希望通过多中心临床合作研究,尽快制定适合我国国情的<6岁儿童哮喘诊断标准。< span="">哮喘诊断标准。哮喘诊断存在的诸多问题,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组在最近启动了诊断标准建立的研究,该项全国性研究将参考曾经在我国儿科临床广泛应用,由我国学者华云汉等[目前已经认识到哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。异质性即意味着哮喘(包括喘息)具有不同的临床表型,不同表型的发病机制可能不尽相同。从理论上讲,确定儿童哮喘的不同表型,应该有利于实行哮喘个体化的管理。但是由于目前的临床表型分类存在一定的局限性,如按症状表现的分类,不同表型间有较大的重叠性,有研究表明,1年内两种表型的转化率可以高达40%[8];而以病程演变趋势的分类,只是一个回顾性的分析,实际临床意义极其有限,更适用于流行病学调查的目的。因此在新版指南中对表型仅作一般表述,暂不推荐将现有的表型分类应用于临床实践。同样,在新版指南中对于儿童哮喘预测指数进行了明确定位,列出了包括哮喘预测指数(asthma predicted index)在内的评估儿童罹患哮喘可能性的评估量表,强调了这些量表并非儿童哮喘的诊断标准,仅为哮喘危险度的评估,其实际临床意义尚待确认。我们更期待着国内儿科同道开展相关前瞻性研究,以提供更精准的适用于我国临床实践的儿童哮喘表型分类方法和哮喘危险度预测指标。新版指南增加了难治性哮喘的章节,目的在于提醒儿科医生在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素,如治疗方案选择不合理、治疗依从性差、并存症控制不良及环境控制不佳等。在儿童哮喘患儿中,真正的难治性哮喘是十分少见的。儿童哮喘的治疗要坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。第三次城市儿童哮喘流行病学调查的结果显示,使用长期控制药物治疗的患儿比例较10年前有了明显提高,以吸入糖皮质激素使用率为例,使用率上升0.7倍,达61.7%[1],表明临床医生对于儿童哮喘的管理水平有了明显提高。但是应该清醒地认识到,目前在我国儿童哮喘的管理中,存在着治疗不足和治疗过度并存的现象,从哮喘治疗的规范和药物治疗的安全性角度分析,治疗过度可能是当前我们应该给予更多关注的临床问题。据不完全调查,在我国部分儿科哮喘门诊接受药物治疗的哮喘患儿中,有近1/4的患儿同时接受了3种以上的联合控制治疗药物,这与我国儿童哮喘严重度的实际现状不相匹配,必须引起临床医生足够的重视。为此在新版指南中推出了儿童哮喘治疗的流程图,该流程图强调了哮喘管理中持续进行病情评估,治疗方案制定、调整和治疗效应评估的重要性,并提出了强化干预和预干预或间歇治疗的新概念。在儿童哮喘的管理中应该注意适时调整控制治疗药物的强度直至停药,停药后应继续定期随访观察。近年来我国儿童哮喘防治的组织工作取得了很大的进展,在中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组指导下,至2015年底,全国20余个省市建立和改组了儿童哮喘协作组,已基本建立全国范围的儿童哮喘防治网络。部分省市的哮喘协作组协同工作,建立了区域性的儿童哮喘防治协作网络,根据各地的具体情况,逐步开展多中心前瞻性研究。涉及哮喘的出生队列研究也已经开始纳入研究对象。全国儿童哮喘协作组尝试着通过互联网开展全国性儿童哮喘临床研究。在儿童哮喘的基础研究方面,也已有了一些突破性的结果,如儿童早期基因预测模型建立等研究的结果[9],已引起了国际学术界的关注。新版指南根据目前我国儿童哮喘的研究现状,特别增加了儿童哮喘未来研究方向的内容,在循证医学时代,强调多中心研究获得数据的重要性;在精准医学时代,强调基因与环境的共同作用机制研究的重要性;在互联网时代,强调通过大数据研究探讨临床问题的重要性。希望通过对重要问题的深入研究,获得中国儿童哮喘的相关数据,为进一步修订完善中国儿童哮喘诊断与防治规范创造条件。指南是具有普遍指导意义的文件,儿童哮喘诊治指南也同样具备这一特性。新版指南较之既往的版本更贴近临床,更具有可操作性。希望临床医生能遵循指南,重视儿童哮喘诊治规范。但在具体实践中要不拘泥于指南,在指南的指导下,实现儿童哮喘的个体化治疗,进一步提高我国儿童哮喘的控制水平。
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染是儿科的常见问题,与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关。由于儿童自身生长发育及药物代谢的特点,成人Hp感染的诊治指南并不完全适用于儿童,为了规范中国儿童Hp感染的诊断与治疗,特制定儿童Hp感染的诊治专家共识。一、儿童Hp感染的诊断(一)Hp的检测指征1消化性溃疡。2胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤。3慢性胃炎。4一级亲属中有胃癌的患儿。5不明原因的难治性缺铁性贫血。6计划长期服用非甾体消炎药(non steroid anti–inflammatory drug,NSAID)(包括低剂量阿司匹林)。7不建议常规检测:目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关[1,2,3,4]。临床检查的目的是寻找潜在病因,而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。(二)各种Hp检测方法的特点检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检,包括快速尿素酶试验(rapid urease test,RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验(urea breath test,UBT)、粪便Hp抗原检测(Helicobacter pyloristool antigen, HpSA, or stool antigen test, SAT)和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查,其他检查前均需停质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)2周、抗生素和铋剂4周。1RUT:敏感度75%~100%,特异度84%~100%[5],其操作简便、费用低、省时,但检测结果易受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响,故存在结果假阴性的情况。同时取2块组织进行检测(胃窦和胃体各1块)可以提高检测敏感性。2组织学检测:敏感度66%~100%,特异度94%~100%[5],检测Hp的同时,可对胃黏膜病变进行诊断(HE染色),是唯一能确诊Hp感染同时判断其损伤程度的方法,但Hp在胃内呈灶性分布,其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一些疾病,如消化道出血、胃黏膜萎缩等的影响。3Hp培养:敏感度55%~96%,特异度100%[5],是诊断Hp现症感染的"金标准" ,Hp培养可进行药敏试验和细菌学研究。但复杂、耗时,需一定实验室条件,标本转送培养需专门的转送液并保持低温。4UBT:敏感度75%~100%,特异度77%~100%[5],可反映全胃Hp感染状况,不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。13C尿素呼气试验无放射性,适用于儿童,可用于诊断Hp现症感染,还可用于治疗后的复查。5SAT:敏感度97%~98%,特异度95%~100%[5],检查时不需要口服任何试剂,是唯一一项诊断准确性不受患儿年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性可与UBT相当[6]。可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查。6血清抗体检测:敏感度50%~100%,特异度70%~98%[5],检测的抗体反映一段时间内Hp感染情况,Hp根除后血清抗体可以维持很久,因此不能用于诊断现症感染,多用于流行病学调查。7分子生物学检测:可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。其中聚合酶链反应试验(polymerase chain reaction,PCR)应用较为广泛。目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究,尤其适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。(三)Hp感染的诊断符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染[1]:(1)细菌培养阳性;(2)组织病理学检查和RUT均阳性;(3)若组织病理学检查和RUT结果不一致,需进一步行非侵入性检测,如UBT或SAT;(4)消化性溃疡出血时,病理组织学或RUT中任一项阳性。二、儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染根除治疗的适应证消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治:(1)慢性胃炎;(2)胃癌家族史;(3)不明原因的难治性缺铁性贫血;(4)计划长期服用NSAID(包括低剂量阿司匹林);(5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。(二)Hp感染的根除治疗1根除Hp的常用药物:(1)抗生素:阿莫西林50 mg/(kg·d),分2次(最大剂量1 g,2次/d);甲硝唑20 mg/(kg·d),分2次(最大剂量0.5 g, 2次/d);替硝唑20 mg/(kg·d),分2次;克拉霉素15~20 mg/(kg·d),分2次(最大剂量0.5 g, 2次/d)。(2)铋剂:胶体次枸橼酸铋剂(>6岁),6~8 mg/(kg·d),分2次(餐前口服)。(3)抗酸分泌药:PPI:奥美拉唑,0.6~1.0 mg/(kg·d),分2次(餐前口服)。2根除Hp的治疗方案:(1)一线方案(首选方案):适用于克拉霉素耐药率较低(< 20%)地区,方案为:PPI+克拉霉素+阿莫西林,疗程10或14 d;若青霉素过敏,则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高(>20%)的地区,含铋剂的三联疗法(阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂)以及序贯疗法(PPI+阿莫西林5 d,PPI +克拉霉素+甲硝唑5 d)可作为一线疗法[6]。(2)二线方案:用于一线方案失败者,PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑),疗程10或14 d。3根除Hp的个体化治疗:个体化治疗是针对Hp根除治疗失败的患儿,分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下:1了解患儿以前治疗时用药的依从性,判断治疗失败的原因。2有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素,无条件者用分子检测方法(如原位免疫荧光杂交)检测克拉霉素的耐药性[6]。3无条件行药敏试验,再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂,对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限,能否选用氟喹诺酮类等药物,需根据儿童的年龄来考虑使用。4延长治疗时间或加大药物剂量[1,6](建议不超过药物说明书用量)。5抑酸剂在根除治疗中起重要作用,但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此,可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,如埃索美拉唑,可提高根除率。6对多次治疗失败者,可考虑停药3个月或半年,使细菌恢复一定的负荷量,以便提高下一次治疗时Hp的根除率。7根除治疗失败,但症状缓解者,可暂缓再次根除治疗。4根除Hp的辅助治疗:国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染[6,7,8,9],减少Hp根除过程中的不良反应,提高患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率,目前没有明确的结论。5根除Hp的疗效判断:应在根除治疗结束至少4周后进行,即使患儿症状消失也建议复查,首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除:(1)UBT阴性;(2)SAT阴性;(3)基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。
专家答疑:先天性心脏病患儿能否接种疫苗? 接种疫苗是为了使更多孩子免于受到传染病的威胁,为孩子们构筑起一道坚固的健康防线,但是如不正确接种疫苗也可能产生不良后果,轻则有发热等不良发应,重则危及生命。先天性心脏病(简称“先心病”)是婴幼儿童中首要先天性缺陷疾病。 先心病能否接种疫苗需看心功能 上海远大心胸医院小儿心脏中心李小波主任介绍说,接种疫苗是为了给孩子增加对重大传染性疾病的免疫能力,患有先天性心脏病的孩子能否接种疫苗主要是看孩子的心功能情况。 一般情况下心功能良好的先心病患儿如小型室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损等,预防接种对孩子不会有严重影响。相反,这些有心脏缺陷的小孩更应该接种,因为他们的抗病能力比正常儿童要弱,一旦感染将非常难治愈。 但是对于有心功能障碍的先心病患儿不能按时接种,尤其是出现严重心力衰竭或伴有严重青紫缺氧症状的先心病患儿应禁止接种,可以在术后精神、体力基本恢复正常(3-6个月)补接种。由于每个孩子所患先心病类型不同,心功能受损情况不同,能否接种疫苗最好向小儿心外科医生咨询。 心功能良好的先心病患儿如果出现以下情况也不宜或暂缓接种,主要包括: 1、正在发热,体温超过37.5℃的儿童,应查明发烧原因,治愈后再接种。因为接种疫苗后会出现体温升高,加重病情。 2、如果患儿是过敏体质,在接种疫苗前需详细了解并明确其过敏原,如疫苗中含有该过敏原就不能接种,不含有该过敏原的疫苗可以接种。 3、如果患儿有严重的营养不良及消化功能紊乱的,尤其在1周岁以下的婴儿,不宜接种疫苗。此时患儿往往免疫功能低下,接种更易引发新的疾病。 4、正在发生腹泻的儿童,若每天大便次数超过4次,不宜服用脊灰糖丸疫苗。 5、正在患急性传染病(如流感、病毒性肝炎、肺炎)以及痊愈后不足2周的恢复期儿童,应暂缓接种疫苗。 先心病宝宝在打预防针前应做好相关准备工作,李小波主任介绍说,宝宝在接种前应注意饮食和休息,以免接种时宝宝因饥饿或过度疲劳产生晕针。此外,还要给宝宝洗澡或洗净手臂,如果天气较冷,要换上柔软宽大的内衣,不仅注射时卷袖子方便,也可避免内衣摩擦针眼处的皮肤。